様式第３号（第34条関係）
年　　月　　日
揖斐郡消防組合
　消防署長　　　　　　　様
申告者　住　　所　
職・氏名
電　　話
車両・船舶・航空機り災申告書	
１	り災年月日	年　　　月　　　日	
	り災物件と申請者との関係	所有者　・　管理者　・　占有者	
	り災場所		
２車両	運転者氏名		購入年月		
	用途別		購入金額		
	車両番号		年式		
	焼けた箇所	消火のため濡れた・汚れた・壊れた箇所	その他	
				
３船舶・航空機	船長・機長名		船名・機名		
	用途・機種		就航年月		
	トン数・最大
離陸重量		購入金額		
	焼けた箇所	消火のため濡れた・汚れた・壊れた箇所	その他	
				
４積載物	焼けた箇所	消火のため濡れた・汚れた・壊れた箇所	その他	

		
	り災物件との関係	所有者・管理者氏名		
５	火　　災　　保　　険　　の　　契　　約	
	契約会社名	契約年月	保険金額（万円）	

車両・船舶・航空機り災申告書記載要領
（１の欄）
　１　り災物件と申告者との関係は、あてはまるものを〇で囲んでください。
　２　り災した場所の欄は、車両などが火災になった場所を記入してください。
（２の欄）
　１　用途別の欄には、貨物、貨物常用、タクシー、乗合バス、機関車、客車などの別を記入してください。　
　２　車両番号の欄には、陸運局に届け出ている車両登録番号などを記入してください。
（３の欄）
　　用途、機種の欄には、客船、貨物船、旅客機、観測機、練習機などの別を記入してください。
（４の欄）
　　積載物の欄には、損害を受けた物の品名と時価に見積もった損害額を記入し、また、申告者と積載物の所有者等が異なる場合にのみ氏名を記入してください。

備考　１　この申告書は、消防法第34条に基づいて提出を求めるものです。
　　２　この申告書は、り災した日から７日以内に提出してください。
　　３　あなたに連絡する場合の連絡先の電話がありましたら、その電話番号を記入してください。