様式第18号（第９関係）
消防機関への通報に係る実態報告書
年　　月　　日　
報告者　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　　　
　　　年　　月　　日の通報については、下記のとおりでありましたので報告します。
記	
通報日時	　　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分	
防火

対象物	所在地	電話　　　　　　　　　	
	名称		用途		
承認番号	　　　　　　年　　　月　　　日付け　　　第　　　　　号	
その他		
※　　　受　　　付　　　欄	※　　　経　　　過　　　欄	
		
注　※印の欄は、記入しないこと。
備考１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
２　この報告書に火災の実態（様式１）を添付すること。
様式１

火災の区分	１　真火災（火災の程度　　　　　　　　　　　　　　　　　）
２　非火災（非火災の原因　　　　　　　　　　　　　　　　）
（感知器の種別　　　　　　　　　　　　　　　　）	
取扱業者等名称		登　録	有・無
第　　　号　	
通報時の状況	有人時（状況）無人時	
現場派遣員の出動	有（職氏名）無	
現場到着した関係者	有（職氏名）無	
消防隊の屋内進入	有（方法）無	
破壊の有無	有（程度）無	
消防隊到着から現場派遣員等到着までの時間	※　　　　　　　　　　　分	
備考		
※の欄は、記入しないでください。