様式第２号（第34条関係）
年　　月　　日
揖斐郡消防組合
　消防署長　　　　　　　様
申告者　住　　所
職・氏名
電　　話
動産り災申告書	
１	り災年月日	年　　　月　　　日	
	り災物件と申請者との関係	所有者　・　管理者　・　占有者	
	り災場所		
２	世帯員	氏名	続柄	性別	職業	生年月日	
						（　　歳）	
						（　　歳）	
						（　　歳）	
						（　　歳）	
						（　　歳）	
						（　　歳）	
						（　　歳）	
３	火災保険の契約	
	契約会社名	契約年月	保険金額（万円）	

				
４	り災物件	
	品名	数量	り災別	損害見積額又は購入時価格（円）	
			焼き・爆発・その他	（使用　年）	
			焼き・爆発・その他	（使用　年）	
			焼き・爆発・その他	（使用　年）	
			焼き・爆発・その他	（使用　年）	
			焼き・爆発・その他	（使用　年）	
			焼き・爆発・その他	（使用　年）	
			焼き・爆発・その他	（使用　年）	
			焼き・爆発・その他	（使用　年）	
			焼き・爆発・その他	（使用　年）	
			焼き・爆発・その他	（使用　年）	
			焼き・爆発・その他	（使用　年）	
			焼き・爆発・その他	（使用　年）	

動産り災申告書記載要領
（１の欄）
　　り災物件と申告者との関係は、あてはまるものを〇で囲んでください。
（２の欄）
　り災した世帯を構成するすべての人を記入してください。
（３の欄）
　１　火災保険の加入が数社ある場合は、すべて記入してください。
　２　保険金額は、契約会社別に万単位で記入してください。
（４の欄）
　１　品名・数量の欄は、動産の品名ごとに数量を記入してください。
　　例）背広３、靴類３０、下着類５０、食器類１５０、本３００等
　　２　り災別の欄は、あてはまるものを〇で囲んでください。
（１）	焼き：火災によって焼けた物及び熱によって炭化、溶融、又は破損したものなど
（２）	爆発：爆発により、壊れたもの
（３）	その他：消火のために受けた水損、破損、汚損など、煙により汚れたものなど、運び出す時に壊れたものなど
　　３　損害見積額又は購入時価格の欄は、り災した物件の使用年数等を考慮して、被害の程度により損害額を見積り、また、損害額が見積もれない場合は、購入時の価格と使用年数を記入してください。

備考　１　この申告書は、消防法第34条に基づいて提出を求めるものです。
　　２　この申告書は、り災した建物１棟につき１枚を使用してください。
　　３　この申告書は、り災した日から７日以内に提出してください。
　　４　あなたに連絡する場合の連絡先の電話がありましたら、その電話番号を記入してください。

様式第２号の２
４	り災物件	
	品名	数量	り災別	損害見積額又は購入時価格（円）	
			焼き・爆発・その他	（使用　年）	
			焼き・爆発・その他	（使用　年）	
			焼き・爆発・その他	（使用　年）	
			焼き・爆発・その他	（使用　年）	
			焼き・爆発・その他	（使用　年）	
			焼き・爆発・その他	（使用　年）	
			焼き・爆発・その他	（使用　年）	
			焼き・爆発・その他	（使用　年）	
			焼き・爆発・その他	（使用　年）	
			焼き・爆発・その他	（使用　年）	
			焼き・爆発・その他	（使用　年）	
			焼き・爆発・その他	（使用　年）	
			焼き・爆発・その他	（使用　年）	
			焼き・爆発・その他	（使用　年）	
			焼き・爆発・その他	（使用　年）	
			焼き・爆発・その他	（使用　年）	
			焼き・爆発・その他	（使用　年）	
			焼き・爆発・その他	（使用　年）	
			焼き・爆発・その他	（使用　年）	
			焼き・爆発・その他	（使用　年）	
			焼き・爆発・その他	（使用　年）	
			焼き・爆発・その他	（使用　年）	
			焼き・爆発・その他	（使用　年）	
			焼き・爆発・その他	（使用　年）	
			焼き・爆発・その他	（使用　年）	
			焼き・爆発・その他	（使用　年）	
			焼き・爆発・その他	（使用　年）	
			焼き・爆発・その他	（使用　年）	
			焼き・爆発・その他	（使用　年）	
			焼き・爆発・その他	（使用　年）	
			焼き・爆発・その他	（使用　年）	
			焼き・爆発・その他	（使用　年）	
			焼き・爆発・その他	（使用　年）	
			焼き・爆発・その他	（使用　年）	
			焼き・爆発・その他	（使用　年）	
			焼き・爆発・その他	（使用　年）	
			焼き・爆発・その他	（使用　年）