様式第15号（第19条関係）
資料提出書
　　年　　月　　日
揖斐郡消防組合
管理者　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
許可年月日・番号	　　年　　月　　日・第　　　　　号	
完成検査年月日・番号	　　年　　月　　日・第　　　　　号	
危険物の類、品名(指定数量)、最大数量	　	指定数量の倍数	　	
資料の内容	　	
その他必要事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
注　１　設置者欄には、法人にあっては、その名称、代表者の氏名、主たる事務所の
所在地を記入すること。
　　２　品名(指定数量)の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみ
では明確でない場合に(　)内に該当する指定数量を記載すること。
　　３　※印の欄は、記入しないこと。
備考　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。