様式第11号（第15条関係）
危険物取扱者　選任・解任届出書	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
　揖斐郡消防組合
管理者　　　　様　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　     　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住　　　所		
	氏　　　名		
製造所等の別		貯蔵所又は取
扱所の区分		
設置の許可年月日及  び  許  可  番  号　　　　	年　　月　　日　　第　　　　号	
設置場所		
区　　　　　　　　　分	選　　　任	解　　　任	
危
険
物
取
扱
者	氏　　　名			
	危険物取扱者
免状の種類			
	選任・解任
年月日	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日	
※　受　付　欄	※　経　　　　過　　　　欄	
		
注　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入す
ること。
２　※印の欄は、記入しないこと。
備考　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。