様式第１の２（第１条の６関係）
危険物	仮貯蔵
仮取扱い	承認申請書	
年　　　月　　　日　
　　　　　　　　　　殿
申　請　者
住　所　　　　　　　　　　（電話　　　　　）　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
危険物の
所有者、管理者
又は占有者	住所	
電話　　　（　　　）　　　　	
	氏名		
仮貯蔵・仮取扱いの場所	所在地
・
名称	
	
危険物の類、品名及び最大数量	
	指定数量の倍数	倍	
仮貯蔵・仮取扱いの方法	

仮貯蔵・仮取扱いの期間	　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　日間	
管理の状況
(消火設備の設置状況を含む)	

現場管理責任者	住所	
緊急連絡先　　　（　　　）　　　　	
	氏名	

【危険物取扱者免状：有（種類：　　　　　　　　　）・無】	
仮貯蔵・仮取扱いの理由及び期間経過後の処理	
	
その他必要事項		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	※　手　数　料　欄	
	承認年月日
承認番号		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　案内図、配置図、平面図、構造図その他関係書類を添付すること。
　　　４　※印の欄は、記入しないこと。