別記第20（第13条の２関係）
少量危険物等タンク	水張
水圧	検査申請書	
年　　月　　日
揖斐郡消防組合
消防長　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
タンクの種別	地下タンク	移動タンク	その他のタンク	
タンクの構造	形状	　	
	寸法	mm	容量	l	
	材質記号及び板厚	　	
タンクの最大常用圧力	KPa	
検査希望年月日	　	
タンクの製造者及び製造年月日	　	
※受付欄	※経過欄	※手数料欄	
　	検査年月日
検査番号　　第　　号	　	
備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　２　タンクの構造明細図書を添付すること。
　　　３　※印の欄は、記入しないこと。
　　　４　申請種別のうち不要のものは抹消すること。