別記第16（第11条関係）

　　揖斐郡消防組合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
　　　消防長　　殿

届出者　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　（電話　　番）
氏　名　　　　　　　　　　　　　	
工事予定日時		
路線及び箇所		
工事内容		
現場責任者氏名		
※　　　受　　　付　　　欄	※　　　経　　　過　　　欄	
		
　備考
　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　３　※印の欄は、記入しないこと。
　　４　工事施行区域の略図を添付すること。