別記第14（第11条関係）

年　　月　　日　
　　揖斐郡消防組合
　　消防長　　　　　殿
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　電話（　　）　　番　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　	
対象物
防　火	所在地		
	名称		本来の用途		
使用箇所	位　　　　　置	面　　　　　積	客　席　の　構　造	
		㎡		
		㎡		
消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要		
使用目的		
使用期間		開催時間		
収容人員		避難誘導及び消火活動に従事できる人員		
防火管理者
氏名		
その他
必要な事項		
※　受　　　付　　　欄	※　経　　　過　　　欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　法人又は組合にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　３　※印の欄は記入しないこと。
　　　　４　使用する防火対象物の略図を添付すること。