別記第10（第10条関係）

　　揖斐郡消防組合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　　　消防長　　殿
届出者　　　　　　　　　　　
住　所　　　（電話　　番）
氏　名　　　　　　　　　　	
対 象 物
防　　火	所在地	電話　　　　番	
	名称		用途		
届　　 出　　 設　　 備	設備要量		
	着工（予定）
年月日		竣工（予定）
年月日		
	概　　要
設 備 の		
工事
施工者	住所	電話　　　番	
	氏名		
※　　　　受　　　　付　　　　欄	※　　　　経　　　　過　　　　欄	
		
　備考
　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　３　届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　４　※印の欄は、記入しないこと。
　　５　当該設備の設計図書を添付すること。