別記第５（第７条関係）

年　　月　　日　
　揖斐郡消防組合
　消防長　　　　　殿

願出者　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

　私が防火管理者の資格を有していることを証明願います。	
住所		
氏名		生年月日		
修了証交付年月日		交付番号	第号	
講習の区分		
理由		

　上記の願出は、事実に相違ないことを証明します。

　　　　年　　月　　日　証第　　　　　　号

揖斐郡消防組合消防長　　　　　　　　 	受付欄	

　備考
　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
　　２　事業主の在職証明を添付すること。